Tonsillit

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Remissrutiner

Omfattning av kunskapsstödet

Om hälsotillståndet

Förekomst

Tonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården och står för över 300 000 läkarbesök per år i primärvården. Diagnosen är relativt ovanlig för vuxna äldre än 45 år och barn yngre än 3 år.

Orsaker

Både bakterier och virus orsakar tonsillit. Var tredje tonsillit orsakas av streptokocker. Smittan sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller som droppsmitta.

De vanligaste grupperna av streptokocker som orsakar tonsillit är grupp A, grupp C och grupp G. Det särskilda fokuset på grupp A-streptokocker (GAS) beror på att de har stor förmåga att orsaka svår sjukdom och svåra följdsjukdomar.

Andra bakterier som orsakar tonsillit:

• Fusobacterium necrophorum – vanligast hos tonåringar och unga vuxna
• Arcanobacterium hemolyticum – vanligast hos tonåringar och unga vuxna
• Corynebacterium diphteriae – difteri, beläggningar (ibland stora) i svalg och på tonsiller, med lättblödande slemhinna under samt svår allmänsjukdom (men sällsynt numera, de flesta är vaccinerade mot difteri)
• Mykoplasma eller Chlamydophila pneumoniae – kan även ge pneumoni
• Francisella tularensis – tonsillitbild vid oral smitta.

Virus som kan ses vid tonsillit är:

• Adeno-, rhino- och coronavirus – tonsillitbild och ibland luftvägssymtom eller hudutslag
• Epstein-Barr virus (EBV) – mononukleos (körtelfeber) med uttalad tonsillsvullnad, grå-gul-vita beläggningar, svullna lymfkörtlar (det finns ett snabbtest som ofta är positivt efter 5–7 dagars infektion)
• Coxsackievirus – höstblåsor (mun, handflata, fotsula) eller herpangina med feber, blåsor och sår i munnen
• HIV – ofta hög feber, halsont och hudutslag vid primärinfektion.

Utredning

Symtom

Vanliga symtom vid streptokocktonsillit är:

• halssmärta och smärta vid sväljning, ofta med ett snabbt insjuknande
• feber och sjukdomskänsla
• avsaknad av snuva och hosta hos vuxna (hos små barn kan purulent snuva vara streptokockmanifestation).

Anamnes

Ta anamnes avseende:

• tidigare sjukdomar
• symtomdebut och duration
• ensidiga eller dubbelsidiga besvär
• andra infektionstecken som hosta och snuva
• omgivningsfall
• medicinering.

Status

Status bör omfatta:

• allmäntillstånd
• svalg
• öron
• hud
• lymfkörtlar – palpation av huvud- och halsregionen
• överväg bukpalpation.

Handläggning vid utredning

Centorkriterier vid utredning av tonsillit är:

• feber ≥ 38,5 °C, uppmätt eller anamnestiskt
• ömma och svullna lymfkörtlar i käkvinklarna
• beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller som kriterium)
• frånvaro av hosta.

Vid utredning av tonsillit ska följande ställningstagande göras:

• Vid tecken på allvarlig sjukdom – överväg akutremiss till specialiserad vård.
• Vid minst 3 centorkriterier – misstänk grupp A-streptokocker (GAS). Ta snabbtest för GAS.
• Vid 0–2 centorkriterier – misstänk virus, undvik snabbtest för GAS.
• Vid låg misstanke om GAS, vid terapisvikt eller recidiv – överväg andra agens eller annan diagnos och bedöm om provtagning behövs.

Differentialdiagnoser

Viktiga differentialdiagnoser till tonsillit är:

• epiglottit – snabbt tilltagande andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta men med normalt halsstatus
• tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring
• lymfom – svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring, sällan beläggningar
• PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit) – sällsynt men det är den vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige.

Behandling

Handläggning vid behandling

Klinisk handläggning av barn och vuxna med misstänkt tonsillit:

1. Uteslut tecken på allvarlig infektion.
2. Uteslut tecken på komplikation till tonsillit eller allvarlig differentialdiagnos.
3. Ta ställning till om det finns särskilda faktorer som påverkar indikation för antibiotikabehandling.
4. Vid 0–2 centorkriterier, eller vid minst tre centorkriterier med ett negativt snabbtest för GAS, ordinera symtomlindrande behandling med analgetika.
5. Vid minst tre centorkriterier, ta ett snabbtest för grupp A-streptokocker (GAS).
6. Vid minst tre centorkriterier och positivt snabbtest för GAS, ordinera antibiotikabehandling utöver analgetika.
7. Informera om naturalförloppet för sjukdomen. Ny kontakt bör ske vid försämring eller vid utebliven förbättring efter tre dagar, oavsett om patienten förskrivits antibiotika eller ej.

Antibiotikabehandling

Kirurgisk behandling

Tonsillektomi kan vara aktuellt vid täta recidiv eller halsböld, samt ibland vid samsjuklighet. Som täta recidiv räknas ofta 2–3 infektioner per år.

Barn blir ofta opererade akut i samband med första peritonsilliten. Vuxna som haft mer än två peritonsilliter rekommenderas operation.

Uppföljning

Komplikationer

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Relaterad information